ПИТАНИЕ

Анорексия на нервной почве

Во многих семьях родители придавали чрезмерно большое значение внешности, излишней полноте, что часто обсуждалось в присутствии больных. С развитием заболевания у дочери фиксация родителей на этих вопросах усиливалась. Это обстоятельство требовало определенной коррекции в интересах более успешной реадаптации больных после выписки.

Анорексия на нервной почве

Сложность и малокурабельность нервной анорексии вызывали необходимость поисков самых разнообразных методов лечения. Так, в частности применялись такие методы терапии, как гормонотерапия, инсулинотерапия, электросудорожная терапия, ударные дозы нейролептиков, психотерапия, включая различные варианты психоанализа [ Bernstein J . S ., 1964, 1972; Frahm П., 1965; Fra — zier S . П., 1965; Meyer J ., 1971; Garfinkel P . R . et al ., 1973; Tissot A ., 1973; Lucas A . R . et al ., 1976].

В последние годы, однако, выявился более дифференцированный подход к лечению различных вариантов нервной анорексии: стали широко использовать антидепрессанты для лечения как «классической» нервной анорексии, так и ее булимического варианта [ Needleman H . L ., Waber D ., 1977; Brotman A . W . et al ., 1984], соли лития [ Gross H . A . et al ., 1981; Stein G . S . et al ., 1982], антиконвульсанты [ Rau , 1977; Moore S . Z ., Rakes S ., 1982]. Получили распространение и различные варианты непсихоаналитической психотерапии, главным образом поведенческой [ Crisp А. Н., 1980; Ploog D . et al ., 1981; Porot D ., 1981; Cinciripini P . M . et al ., 1983].

Многие исследователи считают необходимым условием успешного лечения больных нервной анорексией, особенно при выраженном истощении, помещение их в психиатрический стационар [Коркина М. В., 1963; Мишо Л., 1962, 1967; Карапетян Э. Э., 1974; Марилов В. В., 1974; Kay D . W . К., Shapiro L ., 1965; Theander S ., 1970; Pier — loot R ., 1982].

Многолетнее изучение нервной анорексии с поисками наиболее адекватных методов терапии показало, что более эффективным, особенно при выраженном истощении, являлось стационарное лечение. Из наблюдавшихся нами 507 больных стационарно лечились 405 человек, причем 203 — неоднократно. На амбулаторном лечении было 102 человека.

Как уже отмечалось, стационарное лечение, как правило, проводилось в случаях тяжелой анорексии, когда больных госпитализировали по витальным показаниям (выраженная кахексия, возможность летального исхода).

Амбулаторное лечение применялось лишь тогда, когда вторичные соматоэндокринные расстройства не угрожали жизни больных.

Остановимся на особенностях лечения в психиатрическом стационаре.

Схематически лечение можно разделить на два этапа: I этап, условно определяемый М. В. Коркииой как неспецифический, направленный на улучшение соматического состояния (терапия одинакова для всех больных независимо от нозологической принадлежности нервной анорексии), II этап — так называемого специфического лечения — предусматривает лечение основного заболевания.

Цель первого этапа терапии — приостановить похудание, ликвидировать угрозу для жизни, вывести больного из состояния кахексии.

В первые дни пребывания больных в клинике наибольшее внимание уделялось состоянию сердечно-сосудистой системы, поскольку у больных нервной анорексией отмечались дистрофические изменения миокарда алиментарного генеза и выраженная гипотония. Нередко гипотония (особенно при резком переходе из горизонтального в вертикальное положение) приводила к развитию коллаптоидного состояния. Сердечные и сосудистые средства больные должны получать ежедневно одновременно с введением достаточного количества жидкости (40 % раствор глюкозы внутривенно, 5 % раствор глюкозы и раствор Рингера подкожно) и витаминов (особенно группы В). С первых же дней лечения в стационаре необходимо назначение больным дробного,, небольшими порциями питания; при этом важно учитывать функциональное состояние желудочно-кишечного тракта, печени, поджелудочной железы. Сначала назначается только жидкая пища. Специальную диету больным не назначали. Лишь при тяжелом истощении в начале лечения необходимо ограничить количество плохо перевариваемых жиров. Соотношение белков, жиров и углеводов в рационе больных должно быть таким же, как в рационе здоровых людей, т. е. 14 %:30 %:56 %. Энергетическая ценность рациона постепенно увеличивалась приблизительно на 300 ккал ежедневно до средней суточной энергетической ценности около 3000 ккал, что соответствует средней норме для взрослого здорового человека, не занимающегося физическим трудом. При выведении из кахексии по мере нормализации соматоэндокринного состояния дневной рацион пищи нужно распределять на 6 приемов. Завтрак, обед и ужин больные получали по распорядку отделения. В промежутках между этими приемами пищи они питались дополнительно. После еды не менее часа больные соблюдали покой (лучше лежа в постели). При достижении массы тела, равной ВПМ, больные переводятся на 4-разовое питание. Если между приемами пищи больные ощущали голод, то им давали фрукты или овощи.

Особо следует отметить применение таких препаратов, как карнитин и кобамамид. Карнитин, выпускаемый в таблетках по 0,25 и 0,5 г и в 20 % водном растворе, стимулирует моторную и секреторную активность желудка, улучшает обменные процессы, обладает выраженным анаболическим действием. В зависимости от кислотности желудочного сока препарат назначали в дозе 0,75—1,5 г в день (по 1—2 таблетки 3 раза в день во время еды). Этот препарат, по отзывам больных, уменьшал или полностью снимал ощущение тяжести и распирания желудка после еды. Объективно больные, принимавшие карнитин, быстрее восстанавливали массу тела, чем больные, не принимавшие его. При сравнении скорости прибавки массы у одной и той же группы больных до назначения карнитина и в процессе его приема оказалось, что при приеме карнитина они полнели быстрее (в среднем прибавляли 2 кг за 6 дней вместо 1,5 кг за тот же срок). Кобамамид является коферментной формой витамина B 12 и отличается от него выраженной анаболической активностью. Он улучшает переваривание и всасывание в тонком кишечнике и также способствует ускорению прибавки массы тела. Препарат выпускается в таблетках по 0,0005 и 0,001 г, назначается по 1,5—3 мг в день.

Постоянное стремление больных к физической гиперактивности заставляло в первые дни после госпитализации назначать больным строгим постельный режим. Круглосуточный надзор за больными нервной анорексией позволяет предупредить искусственную рвоту ночью.

На подобные меры больные почти всегда дают отрицательную реакцию в отношении лечащего врача и медицинского персонала. Для снятия внутреннего напряжения и выраженного негативизма больным необходимо сразу назначать седативные препараты

(в частности, седуксен или элениум по 10— 20 мг/сут) или нейролептики мягкого действия в малых дозах (френолон по 10— 30 мг/сут).

Одно из основных правил лечения больных нервной анорексией—изоляция от семьи, поэтому посещения родителями и другими родственниками резко ограничивали. Нередко свидания с родственниками использовались как психотерапевтическое средство при правильном пищевом поведении больных.

Неспецифическое лечение, направленное на устранение дефицита массы тела, продолжалось 2—3 нед. За этот период удавалось повысить массу тела больных на 2— 4 кг. Следует отметить, что все описанные выше меры позволяли избежать кормления через зонд. Ни у одного из наблюдавшихся нами больных такое кормление не применялось.

Второй, «специфический» этап наиболее сложен, так как терапия направлена на заболевание в целом. Метод лечения зависит от нозологической принадлежности синдрома нервной анорексии.

При лечении больных шизофренией на фоне продолжающейся общеукрепляющей терапии постепенно под тщательным контролем за соматическим состоянием увеличивали дозу нейролептиков. Если дисморфомания сопровождалась более или менее осознаваемым страхом перед едой, а также была выражена двигательная гиперактивность, то назначали аминазин в средних дозах 75— 100 мг/сут. При выраженности ипохондрических расстройств, связанных с нарушением функций пищеварительного тракта, применяли френолон в дозах до 30 мг. При сочетании этих двух нейролептиков их доза уменьшалась вдвое.

У больных шизофренией с извращенным пищевым поведением (стремление съесть как можно больше для «более полноценной рвоты»), приступами булимии оказались эффективными дробные дозы аминазина или стелазина (внутримышечно). Выбор этих препаратов определялся их не только седативным, но и противорвотным и анорексигенным действием. По-видимому, указанные препараты в какой-то мере стабилизировали уровень так называемого пищевого насыщения.

Больным с закрепившейся рвотой назначали этаперазин в средних дозах до 30 мг/сут, в результате чего уменьшались тошнота, тяжесть и распирание в желудке после еды, успешнее вырабатывалось активное стремление отказаться от вызывания рвоты.

Применяли и другие производные фенотиазина, а также производные бутирофенона. При шизофрении, когда синдром нервной анорексии сочетался с бредовой дисморфофобией или тяжелыми психопатоподобными и неврозоподобными расстройствами, использовали сочетание производных фенотиазина и бутирофенона.

С повышением доз нейролептиков прибавка массы тела ускорялась. Однако при увеличении массы тела часто актуализировалась дисморфоманическая симптоматика, что замедляло прибавку массы. Так повторялось несколько раз, но каждое последующее обострение сопровождалось меньшей выраженностью дисморфоманической активности, чем предыдущее. Масса тела больных нарастала ступенчато. Максимальные дозы нейролептиков, обеспечивавшие устойчивый положительный эффект, подбирали индивидуально, они были весьма различны.

При лечении больных шизофренией, у которых дисморфоманические расстройства сочетались с вялой депрессией, наряду с нейролептиками применяли антидепрессанты-седатики: амитриптилин (до 75 мг/сут), азафен (до 100—150 мг/сут).

Клинически выраженные пароксизмальные расстройства (вегетативно-сосудистые, гипертермические, цефалгические пароксизмы) заставляли дополнять лечение нейролептиками, финлепсином (в дозах 100—300 мг/сут) с определенным положительным эффектом.

В конце этапа нормализации соматоэндокринного состояния при массе тела, близкой к ВПМ, дозы нейролептиков постепенно снижали. Больные шизофренией нуждались в поддерживающей терапии нейролептиками или седативными препаратами.

Следует отметить, что попытки использовать психотерапию в полном объеме у больных нервной анорексией шизофренического генеза не увенчались успехом.

Продолжительность лечения при шизофрении составляла 2—7 мес (в среднем 3 /2 мес). Больные поправлялись в среднем на 9 кг, у них нормализовался соматический статус, однако полной критики к заболеванию не было. Около половины из них по-прежнему тщательно диссимулировали свое состояние, крайне тяготились пребыванием в больнице. После выписки на амбулаторное лечение они через некоторое время (4 мес — 1 год) повторно госпитализировались в психиатрическую больницу, причем нередко в состоянии выраженной кахексии. Анализ случаев повторной госпитализации позволяет прийти к выводу, что она особенно необходима больным с так называемым рвотным поведением, так как они наиболее резистентны к различным терапевтическим воздействиям.

В лечении больных с пограничной психической патологией ведущим было сочетание медикаментозной терапии с различными видами психотерапии. В первые дни после госпитализации у больных возникали выраженные реакции протеста, и они нуждались в назначении небольших доз нейролептиков или транквилизаторов на стадии неспецифического лечения.

На этапе «специфического лечения», кроме общеукрепляющей терапии, больным назначали большие дозы нейролептиков (в частности, френолон до 30 мг/сут). Френолон не только снимал эмоциональное напряжение и несколько повышал аппетит, но и способствовал большей эффективности психотерапии. Использовали рациональную, суггестивную психотерапию и аутогенную тренировку. Выбор психотерапевтической методики обусловливается личностными особенностями больных, внутренней картиной болезни и этапом заболевания.

Содержание рациональной психотерапии было следующим. Больным, нуждающимся в госпитализации, в предварительной беседе разъясняли необходимость этой формы лечения, указывали на то, что дальнейшее пребывание дома опасно для их жизни, на безуспешность попыток излечиться без врачебной помощи.

В стационаре с больными систематически проводили беседы, направленные как на раскрытие механизмов их похудания, так и на осознание ими опасности своего состояния, необходимости и вынужденности тех мер, которые представляются им столь тягостными. В беседах логически обосновывали используемые в больнице меры, которые иногда расценивались больными как неоправданное стеснение или наказание за неправильное поведение.

Поскольку ближайшей целью лечения было восстановление нормальной массы тела, в первых же беседах уточняли, какую массу тела следует считать индивидуально нормальной. Сначала выясняли собственное мнение больной об этом. Все больные, рано или поздно признававшие необходимость пополнеть, считали, что масса тела не должна превышать индекс Брока (рост в сантиметрах минус 100). Многие называли массу на несколько килограммов меньше, объясняя это тем, что лучше всего они себя чувствовали при такой массе тела.

Дальнейшее обсуждение вопроса о необходимой массе тела проводилось с учетом взаимосвязи массы тела, соматоэндокринных функций (в первую очередь менструальной функции) и психического состояния. Согласно этим данным, на завершение восстановления соматоэндокринных функций указывает восстановление менструаций. В свою очередь восстановление менструаций в большой мере способствует стабилизации психического состояния и снижению вероятности рецидивов. Основным же условием восстановления менструаций является восстановление массы до уровня не меньше, чем масса тела, при которой в процессе похудания наступила аменорея. Из этого следует, что минимальная масса тела, которую должна восстановить каждая больная, должна быть равна массе, при которой в прошлом, при похудании, у нее наступила аменорея (точнее, масса тела, при которой прошла последняя менструация).

Таким образом, если масса тела, которую больная считала пределом восстановления, была выше ее ВПМ, ее принимали как целевую. В противном случае (у большинства больных) в качестве целевой устанавливали массу на 1—3 кг больше индивидуального ВПМ. При этом больным на основе изложенных выше данных тщательно разъяснялась необходимость достижения такой массы тела.

Сведения о массе тела, при которой наступила аменорея, собирали у больных для разъяснения им прогностического значения этой массы. При обратной последовательности больные для того, чтобы снизить требования врача в отношении целевой массы тела, пытались называть меньшую массу при наступлении аменореи, чем она была на самом деле.

Если ВПМ был ниже возрастно-ростовой нормы массы, в беседах с больными подчеркивали, что такая масса лишь минимально необходима, но не достаточна для устойчивого улучшения соматического и психического состояния. В качестве более отдаленной цели называли массу, близкую к средней норме.

После того, как целевая масса была определена, с больными обсуждали скорость прибавки массы тела. Им разъясняли, что имеющийся врачебный опыт дает ожидание прибавки не менее 2 кг в неделю. Больных предупреждали, что меньшая скорость будет рассматриваться как свидетельство более тяжелого течения заболевания, сохраняющегося стремления ограничивать количество пищи, потребует большого контроля за их питанием и поведением, продлит их изоляцию от родителей и пребывание в закрытом отделении.

В последующем это предупреждение подкреплялось строгим надзором, регулярным взвешиванием больных (не реже 1 раза в 3 дня), запретом свидания с родителями в течение по меньшей мере первой недели после госпитализации и другими мерами, целью которых была мобилизация собственных усилий больных для перестройки патологических пищевых установок.

Важное значение в рациональной психотерапии, особенно при нормализации соматоэндокринного состояния, придавалось доведению до сознания больных, идеи адекватной социально-трудовой адаптации. Это было обусловлено незрелостью у ряда больных соответствующих установок, усугубившейся в результате заболевания.

Еще при сборе анамнеза тщательно выяснялись интересы, склонности, способности больных, их намерения относительно будущей профессии, отношение к имеющейся специальности. Обращали внимание на их учебную, трудовую и общественную активность. Полученные данные использовали в беседах с больными для того, чтобы убедительно показать им противоречие между представлениями о своем будущем и сохранявшимися дисморфоманическими тенденциями. Подчеркивалось, что единственным способом преодоления этого противоречия является восстановление и поддержание намеченной массы тела и возращение к учебе или труду.

Регулярно больным напоминали, что реализация их стремлений, связанных с учебой, интересующей работой, положением в семье и обществе, в большой степени зависит от их собственных усилий в борьбе против патологической фиксации на своей внешности и питании. Им разъясняли, что общественно-полезная деятельность должна отвлечь их от чрезмерной озабоченности своим телом и помочь избежать повторного похудания.

Попытки использования гипноза и аутогенной тренировки при лечении больных с синдромом нервной анорексии разной нозологической принадлежности показали, что эти методы наиболее эффективны при пограничном психическом заболевании.

Истерические черты характера, в соответствии с мнением большинства психотерапевтов, делают наиболее показанной суггестивную, психотерапию. Внушение проводилось как в гипнозе, так и в бодрствующем состоянии.

Применяя методику суггестии, мы руководствовались положением известного отечественного психотерапевта С. И. Консторума (1959) о том, что «гипнозом нельзя создать в человеке то, чего в нем нет», и гипноз может лишь «усилить или ослабить тенденции, присущие личности». Гипноз оказался эффективным лишь в комплексной терапии больных нервной анорексией. Основной целью суггестивного воздействия было преодоление неправильных жизненных установок, изменение поведения, снятие внутреннего напряжения, обусловленного аноректическим поведением. При значительной внушаемости у больных нервной анорексией с истерическим типом реагирования сочетание внушения с медикаментозным лечением и строгим пищевым режимом приводило к благоприятным результатам.

Некоторых больных обучали аутотренингу в модификации Лебединского — Бортник. При ежедневных занятиях больные полностью овладевали методикой аутотренинга в течение 3—4 нед. Этот метод психотерапии позволял снять или значительно снизить аффективную напряженность, а также устранить различные неприятные ощущения, столь характерные для больных нервной анорексией.

Непосредственное психотерапевтическое воздействие на больных дополнялось опосредованным влиянием — работой с их родителями. Целью этой работы, кроме сбора анамнестических сведений, было формирование у родителей адекватного отношения к больным и обеспечение их эффективного сотрудничества с врачом в восстановительной терапии.

Необходимость такой работы была вызвана следующими обстоятельствами. В ряде случаев родители недооценивали тяжесть состояния больных. Поскольку больные худели, сознательно ограничивая себя в еде, родители считали, что усиление питания — процесс произвольный, зависящий только от сознания. Поддаваясь уговорам больных, родители или просили назначить только амбулаторное лечение, тогда как была показана госпитализация, или требовали преждевременной выписки больных в связи с их жалобами на «тяжелые» условия психиатрической больницы. О том, насколько необходимо и вместе с тем трудно убедить родителей оставить дочь в больнице, свидетельствует следующий случай: больная, выписанная в начале лечения по настоянию родителей, через год умерла дома от истощения.

Все родители активно интересовались питанием больных и обращением с ними. Дома, по мере того как похудание больной прогрессировало, родители чувствовали себя все более бессильными остановить его, сталкиваясь с нарастающим сопротивлением больной, все большей избирательностью в отношении еды. Когда больные находились в больнице, родители нуждались в определенных рекомендациях относительно встреч с ними и передачи продуктов: больные требовали много фруктов и овощей, но часто отказывались от более питательной мучной и мясомолочной пищи. Родителям давали список рекомендуемых продуктов в зависимости от состояния больных с учетом постепенного повышения питательности и разнообразия их рациона. Вопросы, касавшиеся посещения больных, родителям рекомендовали каждый раз предварительно согласовывать с врачом.

Во многих семьях родители придавали чрезмерно большое значение внешности, излишней полноте, что часто обсуждалось в присутствии больных. С развитием заболевания у дочери фиксация родителей на этих вопросах усиливалась. Это обстоятельство требовало определенной коррекции в интересах более успешной реадаптации больных после выписки.

Большую озабоченность родителей вызывала трудовая реадаптация больных. Болезнь, длившаяся многие месяцы, безуспешность нескольких попыток лечения, нараставшее физическое истощение больных приводило к мысли, что дочери после относительно кратковременной госпитализации нужен какой-то период полного отдыха от учебы или работы для закрепления результатов лечения. Однако родителям рекомендовали сразу после выписки больной всемерно содействовать возобновлению ее учебы иЛи работы с продолжением амбулаторного лечения.

Разъяснительная работа с родителями проводилась с привлечением современных данных о природе синдрома нервной анорексии, его клинических проявлениях и лечении. Родителям, как правило, не сообщали диагноз, но предупреждали, что больные нуждаются в длительном систематическом наблюдении у психиатра.

Результаты стационарного лечения в большой мере зависели от работы с больными младшего и среднего медицинского персонала. В целях обеспечения надлежащего отношения к больным медицинским сестрам и санитаркам сообщали необходимые сведения о синдроме нервной анорексии и о каждой больной. В беседах с персоналом объясняли задачи в каждом конкретном случае, давали инструкции по надзору, уходу и выполнению лечебных назначений. Особо подчеркивалась необходимость тщательного контроля за питанием и двигательной активностью больных, обращали внимание на возможность вызывания ими рвоты. Медицинские сестры должны были подробно описывать соответствующие наблюдения за больной в дневнике.

Хотя к насильственному кормлению больных приходилось прибегать крайне редко, медицинские сестры и санитарки должны владеть соответствующими приемами такого кормления. Основным способом побуждения больных к еде, предотвращения у них рвоты и чрезмерной двигательной активности было терпеливое, доброжелательное и в то же время твердое и спокойное словесное воздействие персонала.

Вместе с тем высказывания, обращенные к больным, должны формулироваться с учетом основного болезненного переживания — боязни чрезмерно поправиться. Так, были недопустимы какие бы то ни было выражения удивления нарастающим аппетитом, быстрой прибавкой массы тела и соответствующим изменением внешности больных. Тем более недопустимы в устах персонала различные оценки («хомячок», «пончик» и др.), подчеркивающие особенности жировых отложений у больных во время восстановления массы тела. Даже высказывания, имеющие целью поощрить больных и выразить удовлетворение результатами лечения, иногда воспринимались больными как свидетельство чрезмерно быстро нарастающей полноты и усиливали у них дисморфофобически-дисморфоманические переживания. Таким образом, во избежание обострения этих переживаний в разговорах с больными и при больных следовало воздерживаться от преувеличенно положительных оценок результатов лечения.

Заслуживает внимания вопрос о возможности и целесообразности лечения в отделении одновременно нескольких больных с нервной анорексией. С одной стороны, это усложняет процесс лечения и реабилитации в связи с тем, что больные нервной анорексией могут неблагоприятно влиять друг на друга, в частности перенимать способы коррекции внешности. С другой стороны, правильный выбор терапевтической тактики в отделении, где находятся несколько больных с синдромом нервной анорексии, может дать положительный лечебно-реабилитационный эффект. Наш многолетний опыт показал, что если в отделении лечатся одновременно двое больных с синдромом нервной анорексии и более (до пяти) между ними устанавливается значительно более тесный контакт, чем у каждого из них в отдельности с больными с другой патологией. Вместе с тем характер их общения зависит от ряда факторов. Большему сближению способствуют условия закрытого отделения, примерно одинаковая степень похудания, одинаковый возраст, принадлежность синдрома нервной анорексии к группе пограничных заболеваний.

Менее склонны к установлению и поддержанию таких контактов больные с синдромом нервной анорексии в рамках шизофрении, но и они так или иначе оказываются вовлеченными в круг взаимоотношений этих больных. Таким образом формируется микроколлектив, объединенный ближайшей врачебной задачей — восстановить массу тела.

Влияние больных друг на друга сказывается уже в начале лечения. Если при поступлении больные, как правило, недооценивают степень своего истощения и аномальность пищевого поведения, то при виде других таких же больных они становятся более критичными в самооценке и к необходимости лечения. Разъяснения врача о тенденциях развития болезни наглядно подтверждаются на примере других больных.

Интересам лечения в коллективе служит и такая приобретенная в процессе болезни особенность больных, как повышенная забота о питании других, состоящих в близком контакте с ними людей, их бескомпромиссность в этом вопросе. За столом, во время совместного приема пищи, они всячески побуждают друга к еде, делятся между собой принесенным из дома, своевременно привлекают внимание персонала к «нарушителям» пищевого режима.

Организованную работу с больными облегчает наличие в такой микрогруппе неформального лидера, которым, как правило, становятся больные пограничным заболеванием с преобладанием истерических черт в преморбиде.

Использование отмеченных особенностей позволяет добиваться удовлетворительных терапевтических результатов вопреки, как уже отмечалось, возможному отрицательному влиянию больных друг на друга (главным образом взаимной передачи опыта похудания и диссимуляции расстройств).

Как уже указывалось, амбулаторное лечение осуществлялось при относительно благоприятных формах нервной анорексии (главным образом в рамках пограничной психической патологии).

Амбулаторное лечение больных нервной анорексией по возможности проводилось по той же схеме (с небольшими вариациями), что и в стационаре, но необходимости всех мероприятий в полном объеме на этапе «неспецифического лечения» не было. Наилучшие результаты были получены от применения малых доз френолона (до 15 мг), аминазина (до 50 мг) и трифтазина (до 10 мг) в сочетании с психотерапией. Большое внимание уделяли работе не только с больными, но и с их родственниками, чтобы создать наиболее приемлемый «семейный климат» и обеспечить правильный режим жизни больных.

Необходимо подчеркнуть, что при амбулаторном лечении выздоровление занимало больше времени и во многом зависело от отношения родственников к больной и их участия в лечении.

Синдром нервной анорексии в рамках шизофрении, особенно при нелепом, вычурном рвотном поведении, резистентен ко всем видам терапии. Эти больные нуждаются не только в стационарном лечении, но и в тщательно продуманной поддерживающей терапии. При лечении больных нервной анорексией нешизофренической природы необходимо широко применять различные психотерапевтические методики в комбинации с медикаментами, что возможно как в стационаре, так и в амбулаторных условиях. Среди больных этой группы лучший терапевтический эффект отмечается у больных с истерическими чертами характера, а больные с психастеническими особенностями обнаруживают значительно меньшую курабельность. В заключение следует еще раз подчеркнуть, что больных нервной анорексией с выраженными вторичными соматоэндокринными нарушениями следует немедленно госпитализировать независимо оттого, относится ли их заболевание к пограничным состояниям или к шизофрении. Наилучший результат в лечении больных с высоким уровнем социально-трудовой реадаптации достигается при своевременной диагностике данной патологии.

В наших многочисленных (с 1961 г.) публикациях по проблеме нервной анорексии приводилось подробное описание основных 4 этапов синдрома (дисморфофобический, или преданоректический; дисморфоманический; кахектический и этап выхода из кахексии). Однако при специальном анализе динамики вторичных соматоэндокринных сдвигов в процессе лечения и реабилитации возникла необходимость уточнить последний этап, а именно выделить такие его стадии, как выход из кахексии (от начала лечения до исчезновения признаков кахексии), нормализация соматоэндокринного состояния (от исчезновения признаков кахексии до восстановления менструаций), стабилизация соматопсихического состояния.

Как уже подчеркивалось, сложное сочетание психических и соматоэндокринных расстройств при нервной анорексии требует комплексного подхода к лечению больных. Наряду с общесоматическими лечебными мероприятиями используется психофармакотерапия и психотерапия, при этом удельный вес каждого из этих методов зависит от этапа болезни.

Анализ закономерностей динамики нервной анорексии в процессе лечения дает основание считать оптимальной терапию больных на стадии кахексии в условиях психиатрического стационара до достижения массы тела, равной ВПМ. Ближайшей задачей после выписки является стабилизация этой массы, при которой восстанавливается менструальная функция. Следует подчеркнуть, что гормональная терапия для восстановления менструальной функции нецелесообразна ранее, чем через 2— 4 мес после достижения ВПМ.

Источник

Анорексия на нервной почве

Диагностические критерии нервной анорексии в МКБ-10 включают прежде всего отчетливую потерю веса (по крайней мере на 15% от нормального), или индекс Кетле ниже 17,5 [индекс массы тела Кетле = вес тела в кг/(рост в м2)]. К дефициту веса в некоторых случаях присоединяются следующие симптомы: вызывание рвоты, прием слабительных, чрезмерная физическая активность, употребление средств, снижающих аппетит, и/или диуретиков.

Больные одержимы специфической сверхценной идеей — иметь астеническое телосложение. Отмечаются также эндокринные расстройства, затрагивающие гипоталамо-гипофизарно-гонадную ось.

Заболевание начинается перед пубертатным периодом, приводит к нарушениям полового развития, включая замедление роста тела, которое при ремиссии часто бывает обратимым.
Вместе с нарастающей кахексией развивается ряд соматических изменений, важнейшие из которых приведены ниже.

Соматические изменения при нервной анорексии (А) и булимии (Б):
1. Внешние признаки:
• Сухой, шелушащийся эпидермис (А)
• Оволосение по типу лануго (А)
• Акроцианоз, мраморная кожа (А)
• Выпадение волос
• Набухание слюнных желез
• Выраженный кариес (Б)
• Мозоли на пальцах или повреждения кожи на тыльной стороне рук (вследствие мануального вызывания рвотного рефлекса)
• Малый рост (А)

2. Лабораторные признаки:
• Изменения картины крови (лейкопения, анемия и тромбо-цитопения)(А)
• Нарушения электролитного баланса
• Повышение уровня трансаминаз, амилазы и веществ, выводимых с мочой
• Нарушения липидного обмена
• Снижение общего белка и альбумина

3. Эндокринологические нарушения:
• Нарушение функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и половых желез
• Повышение концентрации гормона роста

4. Прочие:
• Изменения на КТ (псевдоатрофия мозга)
• Эзофагит, изменения ЭКГ
• Осложнения, вызванные злоупотреблением слабительными (например, остеомаляция, синдромы мальабсорбции, тяжелый запор, гипертрофическая остеоартропатия), остеопороз

На стадии резко выраженной кахексии наступают нейрофизиологические нарушения: неспособность к концентрации, быстрая психическая истощаемость, а также монотонные и навязчивые мысли, которые вращаются исключительно вокруг калорий и приема пищи. Компьютерно-томографические исследования выявляют на этой стадии «церебральную псевдоатрофию» с увеличением мозговых борозд и межполушарной щели, изредка с расширением желудочков.

При психодиагностическом исследовании находят отклонения в способности к концентрации, в быстроте реакций, а также снижение способности к восприятию образов, нарушения зрительно-моторной координации и запоминания зрительного материала. Эти данные имеют существенное значение для психотерапии, и если их принимают во внимание, то это позволяет уже в начале лечения избежать перегрузки когнитивной и эмоциональной сферы.

Фигуры, изображенные пациенткой с нервной анорексией, служат примерами нарушения схемы тела.
Пациентка опасается стать слишком худой или слишком полной. Ее собственный комментарий: «Ни то, ни другое мне не нравится».

Психический статус при нервной анорексии

В то время как соматическая симптоматика достаточно сходна, психические расстройства более разнообразны. Тем не менее можно описать ядерный психопатологический синдром, имеющийся у большинства пациентов: утрата контроля за диетой, которая так же как и вообще наличие заболевания, длительное время отрицается; облигатное расстройство схемы тела касается чаще всего наиболее чувствительных областей — таких, как живот, ягодицы и верхняя часть бедер.

Психопатологические изменения при нервной анорексии:
• Потеря контроля за «диетой»
• Отрицание болезни
• Нарушение схемы тела
• Утрата восприятия голода и сытости, а часто и других ощущений и эмоций
• Низкая самооценка
• Ограничение круга интересов
• Утрата социальных контактов
• Депрессивное настроение
• Ритуалы приема пищи и навязчивые мысли, особенно касающиеся еды
• Незначительный интерес к сексу
• Чрезмерное стремление к успехам

С течением времени утрачивается восприятие голода и насыщения. Почти всегда имеет место исключительно низкая самооценка. В ходе заболевания и нарастающей кахексии круг интересов сужается, исчезают социальные связи и нарастает депрессивный сдвиг настроения. Наблюдаются также выраженные ритуалы приема пищи и навязчивые мысли, касающиеся в основном еды и калорий. Психопатологические феномены частично зависят от веса тела и исчезают при достижении нормального веса; особенно это относится к депрессиям, наблюдающимся у многих пациенток.

В плане терапии важно разграничивать голодающих пациенток с чистой нервной анорексией и пациенток с булимией-анорексией. Для начального периода соблюдения диеты типично ограничение сладостей и высококалорийных продуктов. В дальнейшем происходит утрата контроля за диетой и у части пациенток развивается булимически-аноректическое поведение с атаками голода, вызыванием рвоты или форсированием деятельности кишечника. Эти соотношения поясняет рисунок.

Взаимосвязь булимии и анорексии

Источник

Нервная анорексия

Общие сведения

Нервная анорексия – заболевание, при котором человек сознательно ограничивает себя в пище, мотивируя это борьбой с лишним весом. В итоге развивается истощение, нарушается работа внутренних органов и желез внутренней секреции. Чаще всего нервная анорексия встречается среди девочек-подростков.

Причины нервной анорексии

В настоящее время анорексия считается психическим заболеванием. К ее возникновению приводит много разных причин:

  • В основе развития нервной анорексии лежат навязчивые и бредовые идеи о том, что больная имеет лишний вес, с которым нужно срочно бороться.
  • Большую роль играет наследственность. Вместе с генами ребенок получает от родителей некоторые особенности нервной системы, которые делают его более склонным к отказу от пищи.
  • Неправильное воспитание в семье. Заболеванием чаще страдают дети «родителей-тиранов».
  • Влияние социума. С тех пор как появились культы «Барби» и «стройной фотомодели», количество больных нервной анорексии существенно увеличилось.
  • Заболевания пищеварительной системы.
  • Другие психические заболевания. Нервная анорексия может быть одним из симптомов шизофрении.

Симптомы нервной анорексии

Болезнь начинается с навязчивой или бредовой идеи о том, что девушка страдает избыточным весом, и это делает ее очень непривлекательной. Обычно это осознание приходит в подростковом возрасте – его может спровоцировать любое неосторожно сказанное слово. У больных развивается депрессия, они начинают сильно ограничивать себя в пище, причем, всячески скрывают это от окружающих. Они тайком выплевывают уже пережеванную пищу, отдают ее домашнему питомцу, перекладывают свою еду в чужие тарелки или обратно в кастрюли.

Из-за постоянного голодания постепенно возникает другая патологическая тяга – временами больные начинают «срываться» и съедать большое количество пищи. При этом они испытывают постоянные угрызения совести: «я и так толстая, и еще так много ем». Больные начинают использовать всевозможные способы, помогающие предотвратить усвоение принятой пищи: они применяют клизмы, слабительные средства, искусственно вызывают рвоту и даже умудряются самостоятельно промывать желудок при помощи зонда.

Даже если удается снизить вес до определенного значения, больные на этом не останавливаются. Результат постоянно кажется им неудовлетворительным.

Примерно через 1,5-2 года пациент теряет 20-50% массы тела. В это время начинают развиваться нарушения в организме:

  • месячные становятся более редкими и менее обильными, а затем исчезают совсем;
  • пропадает подкожный жир;
  • нарушается состояние кожи, на ней появляются пролежни;
  • пищеварительная система перестает справляться со своими функциями, кишечник расслаблен, не может нормально проталкивать пищу;
  • мышцы атрофируются, становятся слабыми;
  • зубы больше подвержены кариесу;
  • отмечается повышенная ломкость ногтей и выпадение волос;
  • из-за низкой выработки соляной кислоты и ферментов в желудке развивается гастрит;
  • снижается артериальное давление, развивается анемия, возникает постоянная слабость, повышенная утомляемость.

На определенном этапе эти нарушения становятся необратимыми, высока вероятность гибели.

Что можете сделать вы?

Больные с анорексией очень редко обращаются к врачу самостоятельно. Человек не осознает своего болезненного состояния, ему постоянно кажется, что он ест слишком много, что он все еще слишком полный.

Так как заболевание чаще всего развивается у подростков, большая ответственность лежит на родителях и других близких родственниках. Заметив нарушения в поведении больного и истощение, нужно приложить все силы для того, чтобы визит к врачу произошел как можно быстрее.

Что может сделать врач?

Если отсутствует истощение и нарушения работы внутренних органов, нервную анорексию можно лечить в домашних условиях. В противном случае больного помещают в стационар. В лечении заболевания принимают участие такие специалисты, как психиатр, психолог, терапевт, гастроэнтеролог, эндокринолог и другие врачи.

Основные направления лечения нервной анорексии:

  • Восстановление нормального питания. Больных кормят 6-7 раз в сутки, через каждые 2 часа.
  • Психотерапия, занятия с психологом и психотерапевтом.
  • Восстановительное лечение – препараты, нормализующие функции сердца и сосудов, пищеварительной системы.
  • Витаминотерапия.
  • При шизофрении назначается соответствующее лечение психотропными препаратами.

После лечения проводится реабилитация. Нужно как можно быстрее вернуть человека к учебе и труду, создать атмосферу, которая будет отвлекать от негативных мыслей.

Источник

Нервная анорексия

Термин «нервная анорексия» (anorexia nervosa) был предложен W.Gall и именно с этого времени прочно закрепился в медицинской литературе, до этого в 1868 г. W.Gall предлагал другое обозначение этого расстройства, оно звучало, как «apepsia hysterica», Ch.Laseque в 1873 г. описал 8 больных с целью «познать» формы истерии в области желудка и предложил похожее название — «истерическая анорексия» («anorexia hysterica»). Среди французских авторов употреблялось название, предложенное Юшаром в 1883 г. — «психическая анорексия» (anorexia mentale); но термин anorexia, как таковой, не отражает действительной картины болезни, т.к. у больных пет отсутствия аппетита и особенно на начальных этапах болезни они говорят о постоянном чувстве голода, «волчьего голода». В России одно из первых описаний нервной анорексии принадлежит Л.А. Киселю, который в 1894 г. привел пример нервной анорексии истерического генеза у девочки 11 лет. В Германии прочно закрепилось название — пубертатное стремление к похуданию.

Нервная анорексия — причины

Н. Palmer и М. Jones (1939) в своих исследованиях относили нервную анорексию к неврозу навязчивых состояний. На важную роль навязчивостей в клинике нервной анорексии указывали F. Dubois 1949; A. King 1963; Ch.S. Davidson 1967; D. Ben-Tovim et al 1979 и т.д. М. Бояджиева и М. Ачкова (1979) обращают внимание на «обсессивные особенности» (т.е. склонность к навязчивостям); Н. Stutte (1967) на истерические и обсессивные черты. Т.Ю. Линева (2000) описывает «практически все варианты навязчивостей: это навязчивые мысли, навязчивые представления, действия, сомнения, влечения, счет, фобии и ритуалы, встречающиеся при нервной анорексии». Существенным является содержание обсессий. В связи с этим автор условно выделяет навязчивости, связанные с приемом пищи и навязчивости иного содержания. Нередкими при нервной анорексии бывают и фобии. Это, прежде всего, «навязчивый страх еды, навязчивый страх прибавки массы гела, навязчивый сэрах задержки стула, мочеиспускания, навязчивый страх после приема пищи. Можно считать, что при нервной анорексии, патология влечений прослеживается на всех трех уровнях их иерархии: соматическом, витальном и интеллектуально-духовном. Согласно парадигме К. Ясперса, патология ведущего соматического влияния в виде отказа от пиши, при сохранении чувства голода, влияет на проявления другого соматического влечения — полового, что сказывается в деформации и конфликте дихотомических витальных влечений: самоуважение-аутоагрессия, любовь-ненависть, конформизм-своеволие. До собственно клинических проявлений нервной анорексии, наиболее часто в детском и подростковом возрасте у этой группы больных появляется ряд психопатологических расстройств, к которым, прежде всего, относятся различные страхи, в том числе страх темноты, страх оставаться одному в пустой квартире, сэрах смерти родителей, опасения за свое здоровье, а также навязчивые действия и ритуалы. Обсессивные явления возникают уже на инициальном этапе и усиливаются при снижении массы тела, при этом существенно нарастают фобии, касающиеся приема пищи и прибавки массы тела. В период возникновения булимической фазы заболевания появляются навязчивые влечения, а также разнообразные ритуалы, компульсивные расстройства. Утяжеление навязчивых расстройств является прогностически неблагоприятным признаком. Особенно это касается массивности навязчивых идей, что, как правило, соответствует нарастает кахексии. Однако большинство авторов отрицают возможность сведения этой патологии к неврозу навязчивых состояний. Со времени первых клинических описаний нервной анорексии делались попытки выделить эту патологию, как самостоятельную диагностическую единицу. Brunch If. (1965); Fraiser (1965); Browning C., Miller S. (1968) включали в число диагностических критериев отсутствие у больных других психических заболеваний.

Нервная анорексия — симптомы

Клинические симптомы нервной анорексии наиболее продуктивно описываются в динамике — Коркина М.В. (1986) выделяет здесь четыре этапа: первичный (инициальный); аноректический: кахектический: этап редукции нервной анорексии. Инициальный этап (дисморфофобии-дисморфомании) или преданоректический характеризующийся мыслями об излишней полноте фигуры в целом, или отдельных зон (бедра, щеки, живот). На этом этапе появляются мысли о необходимости исправления недостатков фигуры и внешности. Идеи физического недостатка касаются ощущения излишней полноты и могут сочетаться с наличием патологической убежденности о других мнимых или чрезвычайно переоцениваемых недостатках собственной внешности. На этом этапе могут возникать сверхценные идеи и ипохондрические бредовые идеи. В среднем этот этап длится 2-4 года, т.к. больные упорно диссимулируют свое состояние. Ранние симптомы анорексии проявляются часто необычными изменениями в поведении: в отношении к окружающим может появиться замкнутость и стремление к изоляции; к определенным блюдам может развиться отвращение. Может вдруг возникнуть страх потерять контроль над массой своего тела.

Второй этап (аноректический) — проявляется активной коррекцией внешности с постепенно нарастающими вторичными сомато-эндокринными сдвигами. Начинается с активного стремления к коррекции внешности и, условно заканчивается снижением исходной массы тела на 20-50%, развитием вторичных сомато-эндокринных сдвигов, олигоменореи или аменореи. Искусственно вызываемая рвота чаще всего носит сознательный характер, хотя иногда больные приходят к этому способу случайно. Съедая большое количество пиши, вследствие переполнения желудка не могут ее удержать, что приводит больных к мысли о возможности быстрого избавления от съеденного с помощью «искусственной рвоты», которая уже тесно связана с булимией. С последующим поглощением большою количества пищи происходит утрата количественного и качественного, а нередко и ситуационного контроля за едой. Также больные с целью похудания используют анорексигенные, мочегонные, слабительные препараты, что объясняется больными «непереносимым чувством переполнения желудка» и запорами. Легкая или выраженная склонность к запорам часто сопровождается ипохондрическими фиксациями на функции кишечника. Больные психастенического склада прибегают к более «эстетическим» способам, таким, как изнурительные физические упражнения, бег, прыжки. Кроме слабительных используются другие медикаментозные средства, например, снижающие аппетит, мочегонные, либо психостимуляторы. Часто с целью похудания больные начинают курить, пьют черный кофе в большом количестве. В поведении больных обращает на себя внимание моторная и интеллектуальная гиперактивность, нетипичная для людей со сниженным питанием, которые должны быть скорее вялыми, пассивными. Долгое отсутствие астенических явлений в виде физической слабости, сохранение двигательной активности служит важным диагностическим критерием, прежде всего для исключения первичной соматической патологии.

Типичным для классического синдрома нервной анорексии компонентом все исследователи считают аффективные расстройства. Причем здесь глубина депрессивных расстройств тесно связана со степенью эффективности коррекции внешности — любая, даже незначительная прибавка в весе сопровождается резким снижением настроения. Кроме того, для больных анорексией очень характерно полное отсутствие осознания психической и соматической болезни, они не жалуются ни на какие конфликты. В центре сознания стоят отказ от еды, похудание, и сохранение этой худобы, вся деятельность подчинена этой единственной цели. Упорная борьба с чувством голода создает для больных тяжелую психотравмирующую ситуацию, которая приводит к постоянному психическому напряжению, что усугубляется еще и конфликтами с родителями из-за еды. При этом большинство больных проявляют большой интерес к приготовлению пищи, «закармливают» родных, особенно младших братьев и сестер, даже проявляя элементы жестокости. Все меры, направленные на похудание довольно быстро формируются в жесткую систему самоограничений, от которой больные не отступают ни на шаг. Обычно отмечается их пунктуальность, аккуратность и т.п. На этом же этапе заостряются патологические черты характера. Нарастает эксклюзивность, эгоизм, чрезмерная требовательность, дети становятся «тиранами в семьях». К психопатологическим расстройствам относятся своеобразные навязчивые явления. Они неразрывно связаны с дисморфоманическими переживаниями и проявляются в форме навязчивого страха по отношению к еде, тревожных опасений по поводу сильного чувства голода, а также в виде навязчивого счета Ккал. содержащихся в съеденной пище. Клиническая картина включает вегетативные расстройства в виде приступов удушья, сердцебиения, головокружения. Возникают вторичные гастроэнтероколиты, гастроэптероптоз, абдоминальные боли, а также «ощущение всех внутренних органов».

Длительность периода коррекции внешности составляет в среднем 1-3 года. На этом этапе синдром нервной анорексии приобретает клиническую завершенность. На фоне нарастающей кахексии идеи отношения редуцируются в значительной степени, а нередко исчезают полностью.

Третий этап (кахектический) характеризуется преобладанием множественных вторичных сомато-эндокринных расстройств. Развивается алиментарная дистрофия, преобладают сомато-эндокринные нарушения. У больных полностью отсутствует подкожно-жировая клетчатка, нарастают дистрофические изменения кожи и мышц, развивается миокардиодистрофия, появляется брадикардия, гипотония, акроцианоз, снижение температуры тела, нарушается тургор и эластичность кожи, уменьшается содержание сахара в крови, появляются признаки анемии. После наступления аменореи похудание значительно убыстряется.

На кахектическом этапе клиническая картина бедна и практически однотипна для любой нозологической принадлежности нервной анорексии. Явление дисморфофобии-дисморфомании теряют прежнюю аффективную насыщенность, депрессивные расстройства сглаживаются, преобладают аффективная неустойчивость и явления раздражительной слабости. Па фоне выраженной астении могут возникать деперсонализационно-дереализационные явления. В период выраженной кахексии больные полностью утрачивают критическое отношение к своему состоянию и по-прежнему упорно отказываются от пищи.

Этап обратного развития симптоматики от начата лечения до полной редукции синдрома характеризуется тем, что у некоторых больных вновь актуализируются дисморфофобические-дисморфоманические расстройства, что может привести опять к самоограничениям в еде с прежней интенсивностью. Как показали катамнестические обследования, проведенные рядом исследователей, у большинства больных длительное время после выздоровления сохраняется особое отношение к пище, со склонностью к ипохондрической фиксации на своем состоянии, имеют место аффективная лабильность, раздражительность, нетерпимость, грубость, особенно в семье. Этот процесс может продолжаться в течение 2-3 лет. О полной стабилизации психического и соматического состояния можно говорить после восстановления менструальной функции в процессе достаточно длительного комплексного амбулаторного лечения.

Нервная анорексия — лечение

Проведенный анализ литературы показал, что наиболее разработаны: клинический прогноз, нозология при нервной анорексии, возникающей в пубертатном или юношеском возрасте, чаще у лиц женского пола. В то же время нарушения пищевого поведения (нервная анорексия) у детей и в раннем пубертатном периоде не получили своего развернутого описания с учетом возрастных особенностей, как психического так и физического развития детей. Кроме того, для данного заболевания помимо определения формы течения, психопатологии важным моментом является терапия, т.к. речь идет о психосоматическом витальном нарушении. Описанные в мировой литературе методы терапии нервной анорексии включают в себя инсулинотерапию, «ударные» дозы нейролептиков, гормонотерапию и даже ЭСТ-терапию (Bernstein, 1972, 1994: Tissot, 1973, Tiander, 1982 е. all.)

Margolis P. et al (1960), Solomon P., Patch V. (1971) в своих работах отмечали, что тяжелые исходы наблюдаются в случаях с поздним терапевтическим вмешательством. Несмотря на самые различные методы терапии, результаты лечения больных нервной анорексией весьма малоутешительны, что в особой степени выражается в склонности этого заболевания к рецидивированию, которое во многом зависит от начала проводимой адекватной терапии. Марилов В. В. (1974) считает, что лечение больных должно быть комплексным и проводиться с учетом нозологической принадлежности синдрома и этапа его динамики. Lucas А. (1976) указывает, что стационарное лечение проходит успешнее, если с больными заранее обговаривается тот вес, который они должны набрать, также подчеркивается важность индивидуального подхода к больным и длительного контакта с ними. Коркина М.В. (2002) отмечает, что независимо от нозологической принадлежности нервной анорексии, прежде всего, необходимо провести общеукрепляющее лечение, направленное на улучшение соматического состояния. При определении доз препаратов необходимо учитывать массу тела больных и степень выраженности вторичных сомато-эидокринных нарушений. Лечение, начатое в условиях клиники, независимо от нозологической принадлежности нервной анорексии, необходимо продолжать амбулаторно.

Приглашаем подписаться на наш канал в Яндекс Дзен

Источник

Показать больше

Похожие статьи

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Закрыть